Cerere de inscriere

Catre ...................................................  

D-le Manager,

Subsemnatul………………………………………………reprezentant legal al furnizorului de servicii medicale cabinet medical de medicina de familie/ ambulator clinic de obstetrică ginecologie / laborator de citologie-anatomie patologică……………………………………………………………………………aflat la adresa, str………………………………………………. nr………….. localitatea………………………judetul………….telefon………………………….fax……………….

 solicit includerea în reţeaua de depistare precoce a cancerului de col uterin organizată de unitatea D-voastră în conformitate cu Ordinul M.S. şi CNAS nr. 537/175/2012 din 05/06/2101 publicat în Monitorul Oficial, Partea I nr.394 din 13/06/2012 , Ordin privind aprobarea Normelor metodologice pentru realizarea şi raportarea activităţilor specifice în cadrul subprogramului de screening pentru depistarea precoce activă a cancerului de col uterin screening  cancer de col drept:

  • laborator

Anexez documentele solicitate conform Ordinului 157 / 175 din  5 iunie 2012 dupa cum urmeaza:

 

-….

-….

-…

-…

-…

-…

-….

-….

-…

 

Reprezentant legal

Semnătură reprezentant legal şi ştampila unităţii furnizoare de servicii