Catre ..............................................................
D-le Manager,
Subsemnatul………………………………………………reprezentant legal al furnizorului de servicii medicale cabinet medical de individual obstetrică – ginecologie ……….……………………………………………………………aflat la adresa, str ………………………………………………. nr………….. localitatea……………………… judetul…………. telefon………………… fax……………
solicit includerea în reţeaua de depistare precoce a cancerului de col uterin organizată de unitatea D-voastră în conformitate cu Ordinul M.S. şi CNAS nr. 537/175/2012 din 05/06/2101 publicat în Monitorul Oficial, Partea I nr.394 din 13/06/2012 , Ordin privind aprobarea Normelor metodologice pentru realizarea şi raportarea activităţilor specifice în cadrul subprogramului de screening pentru depistarea precoce activă a cancerului de col uterin screening cancer de col drept:
Anexez documentele solicitate conform Ordinului 157 / 175 din 5 iunie 2012 dupa cum urmeaza:
Reprezentant legal
Semnătură reprezentant legal şi ştampila unităţii furnizoare de servicii