Cerere de inscriere

Catre ..............................................................

D-le Manager,

Subsemnatul………………………………………………reprezentant legal al furnizorului de servicii medicale cabinet medical de individual obstetrică – ginecologie ……….……………………………………………………………aflat la adresa, str ………………………………………………. nr………….. localitatea……………………… judetul…………. telefon………………… fax……………

 

 solicit includerea în reţeaua de depistare precoce a cancerului de col uterin organizată de unitatea D-voastră în conformitate cu Ordinul M.S. şi CNAS nr. 537/175/2012 din 05/06/2101 publicat în Monitorul Oficial, Partea I nr.394 din 13/06/2012 , Ordin privind aprobarea Normelor metodologice pentru realizarea şi raportarea activităţilor specifice în cadrul subprogramului de screening pentru depistarea precoce activă a cancerului de col uterin screening  cancer de col drept:

 

  • centru recoltate al materialului cervical

 

Anexez documentele solicitate conform Ordinului 157 / 175 din  5 iunie 2012 dupa cum urmeaza:

  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •   
  •  

 

Reprezentant legal

Semnătură reprezentant legal şi ştampila unităţii furnizoare de servicii