Cerere de inscriere

Catre ..........................................................................

 

 

D-le Manager,

Subsemnatul………………………………………………reprezentant legal al furnizorului de servicii medicale cabinet medical de medicina de familie/ …………………………………………….……………………………aflat la adresa, str……………………………………………….nr…………..localitatea………………judetul………….…….telefon……………………………….fax………………………

solicit includerea în reţeaua de depistare precoce a cancerului de col uterin organizată de unitatea D-voastră în conformitate cu Ordinul M.S. şi CNAS nr. 537/175/2012 din 05/06/2101 publicat în Monitorul Oficial, Partea I nr.394 din 13/06/2012 , Ordin privind aprobarea Normelor metodologice pentru realizarea şi raportarea activităţilor specifice în cadrul subprogramului de screening pentru depistarea precoce activă a cancerului de col uterin screening  cancer de col drept:

 

  • centru de informare si consiliere
  • centru recoltate al materialului cervical

 

Anexez documentele solicitate conform Ordinului 157 / 175 din  5 iunie 2012 dupa cum urmeaza:

  • ……………………
  • ……………………
  • ................................
  • ……………………
  • ……………………
  • ...............................

 

 

 

Reprezentant legal

_______________________

Semnătură reprezentant legal şi ştampila unităţii furnizoare de servicii