Cerere inscriere

UNITATATEA SANITARĂ:                                                              Avizat,

……………………………………..                                     Coordonator  Program Regional

Nr. _______/__________________                         Medic primar, DR. NICOLAE IOANID                                                                 

 

 

 

CERERE DE EVALUARE

 

Subsemnatul, …..……………….. reprezentant legal al …………..…..………………., cu sediul social în ……………..…………..………..,  C.U.I ………….………….., cont nr. ….......………..……….……, deschis la ………….……..………, autorizaţie de funcţionare nr. …………………………., telefon  mobil ………/……………..,  adresa e-mail ………………………………….., vă rog să binevoiţi a-mi aproba evaluarea documentatiei in vederea incheierii cu CAS______________ a  contractului pentru finantarea subprogramului de screening pentru depistarea precoce activă a cancerului de col uterin.

Anexez documentele solicitate, conform cu Art. 15 lit. a). din normele metodologice pentru realizarea si raportarea activitatilor specifice in cadrul subprogramului de screening.

 

 

         Documente ataşate:

1.

Copia, conformă cu originalul, a contractului de furnizare de servicii medicale încheiat cu casa de asigurări de sănătate;

2.

Dovezile privnd organizarea rețelei de screening pentru depistarea precoce a cancerului de col uterin. (documente, certificate in conformitate cu originalul, care fac dovada îndeplinirii criteriilor prevăzute în prezentele norme metodologice, pentru fiecare structura medicală inclusă in rețea);

3.

Lista personalului medical, care asigură furnizarea serviciilor medicale în cadrul fiecărei structuri medicale inclusă in rețea, datele de contact ale acestuia, precum si programul de activitate destinat screening-ului.

 

 

 

*Declar pe propria răspundere sub sancţiunile prevăzute de art. 474 din Codul penal privind falsul în declaraţii şi uzul de fals  ca datele din prezenta cerere sunt conforme cu realitatea.                                   

 

 

 

 

 

 

 

                                                                          Reprezentant legal,

 

                ...............................................................................